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略說中醫對尿毒症的辨證論治

文/周莉蕙醫師

 
 
  性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰),是多種慢性腎臟病的晚期,因腎臟排泄和調節功能失常,使氮質代謝產物滯留,血漿肌酐升高,水、電解質紊亂而產生的尿毒症綜合徵。而這個病名,在中醫只能於“癃閉”、“關格”、“腎風”....等處找到類似的症狀。

 像『癃閉』是指小便量少,點滴而出,甚則小便閉塞不通。“水道不通則上侵脾胃而為脹,外侵肌肉而為腫,泛及中焦則為嘔,再及上焦則為喘,數日不通,則奔迫難堪,必致危殆”。指出了尿毒症的預後惡劣。

  而『關格』是小便不通與嘔吐併見的中醫病名。“既關且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔噁,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而小便閉,格應上而嘔吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候”。也符合尿毒症的臨床表現,在急慢性腎功能衰竭中皆可見到。

  另,『腎風』的特點是浮腫以面部為主,腰脊疼痛,身重尿少,面色發暗,甚則不能食而善驚。腎風如果發展至不能食,善驚,也有慢性腎衰的症狀。

辨證論治
  中醫認為慢性腎衰的病因有主因、誘因,主因就是臟腑虛損;誘因就是感染、過勞、飲食失常、七情內傷、房勞過度等。這些會削弱正氣,使抵抗力下降,陰陽平衡失調,加上外來風熱、濕熱等乘虛內侵臟腑所致。

  而慢性腎衰的辨證,會直覺連想到就是“腎”有問題,這是錯的,因為中醫的辨證是『整體觀』,而非單一個臟腑,也不是獨一一個西醫的『kidney』而已,所以從臟腑辨證理論,慢性腎衰的病位多從脾、腎、肝三臟考慮,最後也可波及心、肺。其辨證如下:

  1.脾腎氣陰兩虛:臨床表現為面色萎黃、精神萎糜,極度乏力、皮膚乾燥、心慌氣短、口乾唇燥、手足心熱、大便乾結、尿少色黃、脈象沉細或沉弱,舌質淡有齒痕。治宜益氣滋陰,方用參耆地黃湯、大補元煎、生脈散等。

  脾腎氣陰兩虛可以同時兼見肝陽上亢,可在原氣陰兩補的方劑中加入生龍牡、珍珠母等,或是在三甲復脈湯、建瓴湯等方中加入參耆。

  2.脾腎氣(陽)虛:臨床表現為倦怠無力、四肢痠困、納呆食少、腹脹便溏、小便短少,口淡不渴,甚則畏寒肢涼,腰部發涼,脈象沉細或沉弱,舌質淡體腫大有齒痕。治宜補益脾腎,方用補中益氣湯、保元湯、附子理中湯、真武湯加參耆桂等。

 3.肝腎陰虛:臨床表現為全身乏力、頭暈頭痛、口苦咽乾、渴喜涼飲、五心煩熱、腰膝痠軟、大便乾結、小溲黃赤、脈象弦細或弦數,舌質淡紅無苔,或有薄黃苔。治宜滋養肝腎,方用杞菊地黃湯、知柏地黃湯。有肝陽上亢者,可用三甲復脈湯、建瓴湯。

 4.陰陽兩虛:以後在病程發展過程中,由脾腎氣陰兩虛
轉化為陰陽兩虛者,由脾腎陽虛轉化為陰陽兩虛者也有。臨床表現為極度乏力,畏寒肢冷、手足心熱、口乾欲飲、腰痠腿軟、不思飲食、大便偏溏、小便黃赤,脈象沉細或沉弱,舌淡而胖有齒痕,治宜陰陽兩補,方如桂附地黃湯、濟生腎氣湯、參耆桂附地黃湯等。

  至於慢性腎衰常見的惡心嘔吐、皮膚搔癢,水腫尿少、各種類型皆可見到,這是與疾病發展過程中在正虛的基礎上所產生的病理因子有關,常見的有以下五種:

  1.挾濕濁:慢性腎衰由於脾腎兩虛,濕濁不能下泄,乃上泛為嘔,是屬本病之標。對症治療,可用旋覆代赭湯、小半夏加茯苓湯以降氣化濁。如果濕濁化熱,上逆為嘔,可用蘇葉黃連湯呷服,或黃連溫膽湯、半夏瀉心湯以辛開苦降,泄熱化濁。

  2.挾水停:由於脾腎氣虛乃至陰虛,水邪不得外泄,溢於肌膚而全身水腫,此水停亦是本病之標。氣虛陽虛者可用濟生腎氣湯、實脾飲溫陽以利水;氣滯水停者可用大橘皮湯、導水茯苓湯行氣以利水; 陰虛挾水停者,則用六味地黃湯加牛膝、車前子育陰以利水;如果水停嚴重,尿少尿閉,亦可攻水以應急用之。

  3.挾瘀血:病久入絡,氣機失暢亦必有瘀血內停,可佐用桂枝茯苓丸,血府逐瘀湯以活血化瘀。

 4.挾濕熱:濕濁化熱亦可引起下焦濕熱,加重病情,多見於陰虛及氣陰兩虛患者,可加用知柏、萆薢,瞿麥、萹蓄以清利濕熱。

 5.挾風熱:慢性腎衰多因外感風熱而使病情加重,此時治當積極控制風熱,可用銀翹散加味治之。

中醫灌腸
  肝硬化的病患,為了減少大腸阿摩尼亞,有用新徽素留置灌腸,中醫對尿毒症的尿素氮也是採用相同的方式──中藥灌腸,開始時是用大黃灌腸,因為大黃除了可降低尿素氮,也能通過神經體液免疫系統的調節作用,改善腎功能,促使體內毒物排出或減少其毒害作用,並指出大黃的解毒,與其有降解血內中分子量含氮化合物的作用有關。 但並不是所有的尿毒症都合用,因為大黃為寒下之品,遇到陽虛便秘者(舌胖色淡,邊有齒痕,苔薄白而潤,脈虛),用了會更傷陽氣,反使全身情況惡化,尿素氮不但不降,反而有上升趨勢。所以在中醫辨證理論下,找出適當的方藥,像陰液虧虛而致便秘者,用增水行舟的方法加減藥物,可使臨床療效更進一步。  

給藥時間
  中醫除了中藥灌腸外,掌握給藥的時間也是一門學問。根据中醫氣血流注理論,疾病部位與時間密切相關。脾旺于每日辰巳兩個時辰,亦即每天上午7至11時,腎旺于每日申酉兩個時辰,亦即每天下午3至7時。因此,慢性腎衰原發在脾者,以每天上午給藥較好,原發在腎者,每天下午給藥較好。

中西醫結合治療
  尿毒症若單用中藥治療,會因含水量、鉀量較高,病人在水腫、嘔吐時不適合,所幸有血液透析或腹膜透析可以解決,所以二者合併治療,相得益彰。而且中藥又可以糾正透析的一些併發症的,如:

  1.心包炎和心包積液
  在透析前後都可以出現心包炎和心包積液。患者出現胸悶憋氣,不能平臥,稍有活動即咳嗽氣喘,轉動不得,極度衰弱,食不進,夜不寐,甚則噁心嘔吐不止,語言不出,切脈細數,舌苔白滑,或白腐。中醫辨證為水氣凌心,治以溫陽化氣,強心利水,方用生脈散合苓桂朮甘湯及葶藶大棗瀉肺湯。

  2.貧血
  長期透析的病人,幾乎都有不同程度的貧血。由於尿毒症病人紅細胞生命縮短,同時骨髓抑制,又缺乏紅細胞生成素,所以常發生貧血。隨著每次透析有小量血(5-10毫升)丟失在透器和管道堙A貧血的症狀逐漸加重。在這種情況下,常出現心悸氣短、呼吸困難、全身痠痛、步履艱難、面色晦暗、口唇蒼白、脈細數或弦細、舌苔薄白、舌體淡胖。中醫辨證屬於脾腎氣虛,精血不足,施治補氣宜參,補精血宜六味地黃加味。

  3.瘙癢
  尿毒症患者,在透析前後都會產生癢癢,其原因還不清楚,患者會焦躁不安,東抓西撓,無有片刻安定,皮膚甲錯,乾燥有積粉,搔之有白痕,遍體皮膚有破損,血跡斑斑,有的患者口渴心煩,呼吸說話有氨味。脈細數,舌苔變化不一。中醫辨證為血燥生風,風盛反致血枯,故肌膚不潤而奇癢治以四物湯加味,養血熄風,清心止癢。

  4.高凝狀態
  在透析過程中,有些患者血液處於高凝狀態,需要大量肝素才能進行透析。但肝素用量大,唯恐出血、不安全,若肝素量用不夠,透析器就容易產生堵塞、破膜漏血,甚至會出現大失血事故。針對這種清況,採用活血通脈法治療,即可解除患者透析時的高凝狀態。

  慢性腎衰是一種治療難度大,預後差的重病,而透析、腎臟移植都需付出高成本代價,所幸,加入中醫藥,可以增進病情穩定或緩解,也可減少透析次數,延長患者的生命,只要越早治療越好,在患病半年內,或不超過一年,尿量每天不少於50ml,輕度心衰,都有希望從根本上糾正或改善。因此,中西醫相互結合,取長補短,相得益彰,以期望得到更滿意的療效。

P.S 周中醫師已茹素十年,且有其專屬的個人網頁與討論論壇,如有其他問題,亦可前去討論論壇中詢問。網址:http://61.71.96.209/

 


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